Sıra No: |
BAŞVURU SAHİBİNİN |
Pasaport/kimlik no: | ||||||||||
1 |
UYRUĞU VE CUMHURİYETİ |
.............................. | ||||||||||
2 |
ADI ve SOYADI |
|||||||||||
3 |
CİNSİYETİ, DOĞUM TARİHİ VE YERİ |
( ) Kız ( ) Erkek ..../..../19....,.................. | ||||||||||
4 |
BABA VE ANNE ADI-SOYADI |
|||||||||||
5 |
ANNE-BABA ÖZ MÜ? |
( )İkisi de öz ( )Anne öz, baba üvey ( )Baba öz, anne üvey ( )İkisi de üvey | ||||||||||
6 |
ANNE-BABA SAĞ MI? |
( )İkisi de sağ ( ) Sadece anne sağ ( ) Sadece baba sağ ( ) İkisi de ölü | ||||||||||
7 |
EV ADRESİ |
|||||||||||
8 |
VELİSİNİN ADI-SOYADI, YAKINLIĞI ve TELEFONLARI |
Adı: ......................... .................................... Yakınlık: ......................... Ev:0..... .......................... İş:0....... ........................ GSM:05..... ......................... | ||||||||||
9 |
BABASININ ÖĞRENİM DURUMU |
( )İlk okul ( )Orta okul ( )Lise ( )Üniversite ( )Lisans üstü | ||||||||||
10 |
ANNESİNİN ÖĞRENİM DURUMU |
( )İlk okul ( )Orta okul ( )Lise ( )Üniversite ( )Lisans üstü | ||||||||||
11 |
EBEVEYNİNİN MESLEĞİ |
Baba: .............................. | ||||||||||
12 |
BABASININ İŞ ADRESİ |
|||||||||||
13 |
(ÇALIŞIYORSA) ANNESİNİN İŞ ADRESİ |
|||||||||||
14 |
AİLENİN ORTALAMA AYLIK GELİRİ |
Babası: .............................. | ||||||||||
15 |
AİLEDEKİ BİREY SAYISI |
Yetişkin ........ Çocuk ......... Öğrenci .......... | ||||||||||
16 |
MESKEN DURUMU |
( )Kendimizin ( )Kira ( )Diğer / ..... odalı / ( )Sobalı ( )Kaloriferli | ||||||||||
17 |
SAĞLIK DURUMU |
( )Ağır hastalık geçirmedi ( ) ğır hastalık geçirdi: ............................ ..../........ | ||||||||||
18 |
BEDENSEL ÖZRÜ VAR MI? |
( ) Görme bozukluğu ( ) İşitme bozukluğu ( ) Yürüme bozukluğu ( ) Diğer: | ||||||||||
19 |
BİLGİSAYAR BİLGİSİ |
( )Bilgisayar oyunları ( )İnternet ( )MS Office ( )Diğer:............. ( ) 10 p ... | ||||||||||
20 |
HOBİLERİ |
( )Okuma ( )Müzik ( )Televizyon ( )Spor ............. ( )Resim ( )Seyahat | ||||||||||
21 |
TÜRKÇEYİ BİLME DÜZEYİ |
( ) Bilmiyor ( ) Sadece anlıyor ( ) Konuşuyor ( ) Okuyup yazıyor | ||||||||||
22 |
SAVAŞTA / AFETTE HASAR DURUMU |
( )YOK ( )Babası öldü ( )Annesi öldü ( )1. derece yakını öldü ( ) Evleri yıkıldı ( ) İş yerleri yıkıldı ( ) Diğer: .......................... | ||||||||||
23 |
OKUDUĞU ÖNCEKİ OKULLAR |
İlkokul |
Lise |
Üniversite | ||||||||
24 |
EKLEMEK İSTEDİĞİNİZ HER HANGİ BİR HUSUS VARSA YAZINIZ: |
|||||||||||
25 |
YUKARIDAKİ BİLGİLERİN DOĞRULUĞUNU BEYAN EDERİM. |
Kursiyerin imzası: |
Velisinin / kefilinin imzası: |
Tarih: ..../...../2003 | ||||||||
26 |
KURS ORGANİZATÖRÜNÜN DEĞERLENDİRMESİ |
Toplam |
Derece | |||||||||
Gerekli belgeler: Pasaport-ikamet veya nüfus cüzdanı, öğrenci belgesi, not durum belgesi (transkript) fotokopileri, 4 adet vesikalık fotoğraf (arkalarına isim yazılmalı).
Etiketler: